La dysplasie du coude : connaissances actuelles

ChirurgieDéc 2015

Dr Stéphane Bureau, dip ECVS
Spécialiste en Chirurgie

 1- La non union du processus anconé

1-1 Epidémiologie

Les races prédisposées sont le Bouvier Bernois, le Berger Allemand, le Golden Retriever, le Labrador Retriever, le Mastiff, le Terre Neuve, le Rottweiler, le Saint Bernard…. Elle est bilatérale dans 20 à 35% des cas et les mâles sont deux fois plus souvent atteints que les femelles.
La pathogénie de cette absence de fusion demeure imprécise.
La boiterie se manifeste généralement vers 5 à 12 mois. Il existe également des cas plus tardifs avec une boiterie soudaine suite à un traumatisme mineur. Le chien est présenté en raison d’une boiterie uni ou bilatérale, aggravée par l’exercice. Il y a fréquemment un épanchement articulaire. Le coude est douloureux en extension.

1-2 Diagnostic

Une radiographie de profil en flexion forcée permet d’éviter la superposition avec le cartilage de croissance de l’épicondyle. Il existe une ligne radiotransparente entre le processus anconé et l’ulna proximal. Il y a également des modifications secondaires: ostéophytes, distention articulaire, sclérose de l’os sous chondral.
Il est classiquement admis que le diagnostic radiologique ne peut être réalisé qu’à partir de l’âge de 22 à 24 semaines. L’aspect d’une NUPA est néanmoins différent de celui d’un centre d’ossification secondaire en fin de fusion. Un large fragment ossifié seul séparé de la diaphyse ulnaire par une nette ligne radiotransparente est caractéristique d’une NUPA. Le diagnostic radiologique peut donc être réalisé avant 24 semaines. Une NUPA s’accompagne d’une lésion du PCM dans 16 à 30% des cas et cette coexistence de lésions n’est diagnostiquée que dans 52% des cas à la radiographie. Un scanner et/ou une arthroscopie sont donc également indiqués pour exclure une atteinte associée du PCM.

1-3 Traitement

* Lorsque le diagnostic est fortuit sur un chien âgé de quelques années sans signes cliniques, le traitement est conservateur. L’anconé est stabilisé par un tissu conjonctif et l’animal peut demeurer asymptomatique pendant des années.
* Lorsque le chien est âgé et que le coude présente des remaniements secondaires, le traitement est une excision chirurgicale par une approche caudolatérale, au travers du muscle anconé. Le retrait sous arthroscopie est également décrit. L’exercice est limité pendant 4-6 semaines afin de réduire le risque de sérome. Ce retrait permet une amélioration clinique à court et moyen terme. A long terme, l’arthrose minore le pronostic. Cette excision doit être évitée chez un jeune car seuls 50% des chiens sont exempts de boiterie en raison d’une progression significative de l’arthrose.
* Chez un animal jeune présentant une boiterie avec un anconé non remanié, la fixation chirurgicale a été proposée. Il est indispensable d’obtenir une réduction exacte car une légère déviation entrave le mouvement normal de l’articulation et entraîne la rupture de l’implant. Cela suppose l’absence d’incongruence articulaire. La fusion est obtenue dans 60% des cas.
* Chez un chien de moins de 10 mois avec un anconé non remanié, une autre approche est de traiter conjointement l’absence de fusion et l’incongruence supposée. Pour cela, une ostéotomie ulnaire proximale est réalisée. La traction exercée par le triceps induit une bascule de l’ulna proximal. Cela réduit les contacts entre la trochlée humérale et l’anconé et est supposé permettre la fusion osseuse. La fusion radiologique est obtenue dans 22 à 68% des cas. Les complications potentielles sont de l’œdème au site d’ostéotomie, des douleurs prolongées, des retards de consolidation. Le retrait du processus est nécessaire après 12-18 semaines en l’absence de fusion avec une persistance des signes cliniques.

Certains utilisent un clou centromédullaire pour stabiliser l’ulna mais les complications liées à l’implant (migration, casse) nécessitent souvent son retrait et le bénéfice mécanique apporté est minime.
* Les techniques d’ostéotomie ulnaire proximale et fixation par une vis de traction peuvent être associées ce qui améliore les résultats. La fusion radiographique est obtenue dans 84 à 97,7% des cas. Après 20 mois, 83,7% des chiens ne présentent aucune douleur. Cette approche doit être privilégiée. Un diagnostic et un traitement précoces sont recommandés.

La persistance d’une boiterie et le développement rapide d’une arthrose peuvent être liés à une lésion associée du processus coronoïde médial n’ayant pas été diagnostiquée et traitée.

2- Lésion de l’épicondyle huméral médial

2-1 Epidémiologie
Les modifications radiologiques de l’épicondyle huméral médial furent d’abord décrites comme une non union de l’épicondyle médial et classées sous le terme de dysplasie. Elles ont été considérées également comme des lésions concomitantes d’une dysplasie sans importance clinique, désignées comme calcification dystrophique des fléchisseurs, avulsion traumatique, ostéochondrite, centre d’ossification anormal. Les publications récentes orientent vers une enthésopathie des fléchisseurs, d’étiologie imprécise. L’histologie est en faveur d’une dégénérescence et métaplasie des tendons fléchisseurs. Elle n’entre pas sensu stricto dans le complexe « dysplasie » mais donne des signes cliniques similaires et peut l’accompagner.
Labrador, Berger Allemand et Setter anglais semblent plus affectés. Elle affecte des chiens de tout âge, avec un âge moyen de 3,5 ans.
La signification clinique est délicate à établir. Les lésions de l’épicondyle peuvent être seules ou accompagner une dysplasie. Elles peuvent être responsables d’une boiterie avec oedème, amplitude articulaire limitée, craquements, ou être asymptomatique. Une exploration de l’articulation doit donc être systématique pour exclure une autre affection. Elle ne sont pas clairement associées à une dégénérescence arthrosique.

2-2 Diagnostic

La première étape est une radiographie craniocaudale qui met en évidence des minéralisations plus ou moins importantes et plus ou moins nombreuses en face médiale du coude, caudoventrales, médiales ou distales à l’épicondyle. Les lésions radiographiques sont parfois discrètes et une échographie est intéressante pour évaluer l’atteinte des tendons fléchisseurs, notamment sur des coudes douloureux sans lésion évidente. L’atteinte osseuse et tissulaire peut également être diagnostiquée par IRM ou scanner.

2-3 Traitement

Une découverte fortuite sans boiterie ne doit pas donner lieu à un traitement, malgré que le suivi de ces cas ne soit pas publié. Une enthésopathie primaire clinique peut être traitée de manière conservatrice ou chirurgical. Il n’existe pas d’étude permettant de déterminer le traitement optimal. L’administration locale de corticoïdes peut permettre une résolution des signes cliniques dans certains cas. Les calcifications tendineuses sont retirées chirurgicalement en l’absence d’amélioration. Une avulsion traumatique est stabilisée chirurgicalement par une vis en traction si le fragment est de taille suffisante, sinon il est excisé. Lors d’enthésopathie concomitante, la prise en charge thérapeutique de la dysplasie est privilégiée.

3- L’atteinte du compartiment médial

La fragmentation du processus coronoïde caractérisée par la fragmentation du cartilage et de l’os sous chondral de la partie latérale du processus coronoïde médial, avec des érosions cartilagineuses de grade II à IV centrées sur le processus coronoïde est la lésion la plus commune, notamment chez les mâles de grandes races à croissance rapide. Or, le développement de l’imagerie et l’exploration arthroscopique du coude ont permis de mieux apprécier les lésions et de comprendre qu’elles pouvaient être diverses: fragmentation; fissuration; abrasion; chondromalacie; atteinte associée ou non du condyle; de l’échancrure ulnaire; incongruence…. Le terme de « maladie du coronoïde médial ou du compartiment médial » est donc plus approprié.

3-1 Epidémiologie

L’atteinte du compartiment médial est le plus souvent diagnostiquée sur des chiens jeunes entre 6 et 18 mois, de race moyenne ou géante. La boiterie peut se manifester dès l’âge de 3-4 mois et jusqu’à 6-8 ans. Les mâles sont deux fois plus atteints que les femelles. Il existe une prédisposition raciale pour l’OCD et l’atteinte du PCM chez le Labrador, le Berger Allemand, le Rottweiler et le Bouvier Bernois. L’atteinte est bilatérale dans 25 à 80% des cas.

3-2 Etiologie

L’étiologie demeure mal connue. Il est avancé une base génétique reposant sur les études radiographiques mais l’identification des gênes en cause demeure inconnue. L’héritabilité varie de 0,1 à 0,77 selon les études. Une suspicion d’ostéochondrose n’est pas confirmée.
Il y a un consensus grandissant concernant l’incongruence comme facteur étiologique important. Elle se définit comme un défaut d’alignement entre l’humérus, le radius et l’ulna.

Les principales hypothèses concernant l’incongruence sont :

• Incongruence liée à la forme de la trochlée ulnaire avec un défaut entre l’arc ulnaire et les condyles huméraux;
• Incongruence statique par anomalie de longueur caractérisée par un radius trop court.
• Incongruence dynamique longitudinale radio-ulnairecaractérisée par un déplacement relatif de la surface articulaire proximale du radius par rapport à la zone du coronoïde lors de la mise en charge dans certaines positions, en rotation et torsion;
• Instabilité rotatoire du radius et de l’ulna par rapport à l’humérus, liée à une anomalie de conformation osseuse ou une insuffisance ligamentaire;
• Déséquilibre musculo-tendineuxavec une instabilité rotatoire notamment lors des mouvements de pronation supination avec transmission de forces supra physiologiques par les muscles brachial et biceps brachial qui s’insèrent sur la tubérosité ulnaire, juste distalement à la portion abaxiale de la partie médiale du processus coronoï

Les lésions cartilagineuses peuvent être une ostéochondrose avec une épaisseur conséquente et l’absence d’excoriations linéaires. Plus souvent, elles résultent du conflit huméro-ulnaire, notamment sur la surface humérale, en regard de la partie médiale du processus coronoïde et sont dénommées « lésions en miroir ». Elles sont d’importance variable pouvant aller jusqu’à la mise à nu de l’os sous chondral.

3-3 Diagnostic

Clinique

Le chien présente une légère adduction du membre avec une rotation latérale de l’avant bras destinée à soulager le compartiment médial du coude. La boiterie est rapportée intermittente, plus marquée à froid ou après exercice. Une douleur est présente lors de la palpation de la face interne du coude, ainsi que lors des mouvements de pronation – supination et de flexion forcée.

Radiographies

L’examen radiographique doit inclure une vue médiolatérale en flexion 90°, une vue médiolatérale en extension (environ 135°) avec supination de 15°, une vue craniocaudale et une vue 15° craniolatérale-caudomédiale. La vue de face permet d’apprécier les modifications du compartiment médial et parfois de visualiser un fragment du PCM. La vue de profil à 90° permet la visualisation des ostéophytes dans la partie craniale de l’articulation et une appréciation de la congruence. L’identification de la partie médiale du processus coronoïde n’est pas toujours possible en raison de la superposition avec la tête du radius et de la faible taille des lésions.

Une OCD se traduit par une irrégularité radiotransparente, un aplatissement ou une lésion en « coup d’ongle » à la surface articulaire du condyle huméral médial.

Le diagnostic radiographique des atteintes du PCM est délicate. Les lésions sont des ostéophytes sur le bord dorsal de l’anconé et la partie craniale de la tête du radius, une sclérose de l’os sous chondral de l’échancrure ulnaire distale et les modifications d’aspect du PCM sur une vue de face. La partie médiale du processus coronoïde peut être irrégulière, arrondie, proliférative, fragmentée. La surface articulaire du condyle huméral médial peut être irrégulière (lésion en miroir). Dans 22% des cas, il n’y a aucun signe d’arthrose sur les radiographies, à l’exception d’une sclérose modérée, notamment sur des chiens âgés de quelques années.

La spécificité de la radiographie pour diagnostiquer une atteinte du compartiment médial est de 100% mais la sensibilité n’est que de 10 à 62%. Elle devient 80% avec une vue oblique 35° distomédiale-proximolatérale, mais reste inférieure à celle du scanner.

Une sclérose de l’os sous chondral en regard du coronoïde est rapportée dans 87% des cas bien que sa signification clinique demeure inconnue. Il existe une corrélation significative entre cette sclérose et une atteinte du compartiment médial.

La congruence est la mieux appréciée, avec une spécificité de 86% et une sensibilité de 78%, sur une vue de profil centrée sur le coude. Cette évaluation reste délicate en raison de l’influence de la position du membre sur la congruence et l’aspect de l’échancrure. Il est admis qu’une incongruence modérée n’est généralement pas diagnostiquée sur une radiographie

En raison de sa disponibilité et de son cout modeste, la radiographie reste un outil intéressant dans le diagnostic de la dysplasie. Cependant, vu la complexité de l’articulation, l’absence de visualisation du cartilage, les limites en terme de sensibilité, elle ne doit pas être le seul examen d’imagerie. De plus, le diagnostic repose plus souvent sur l’identification des lésions primaires que secondaires.

–

–

Examen tomodensitométrique

Le scanner permet une exploration complète de la surface articulaire huméro-radio-ulnaire sans le problème de la superposition osseuse. Les lésions mises en évidence sont une forme anormale et une sclérose de la partie médiale du processus coronoïde (86% des cas), une irrégularité de l’incisure radiale ulnaire (83% des cas), une sclérose de l’échancrure ulnaire, une fissure (27% des cas) ou fragmentation du PCM (28 à 66% des cas), une irrégularité ou sclérose du condyle huméral médial, des ostéophytes périarticulaires (97% des cas), une incongruence. Il permet un diagnostic différent ou plus précis que la radiographie dans 46% des cas. Il détecte des fragments de 1-2mm.
Le scanner et l’arthroscopie sont des techniques complémentaires. Un fragment cartilagineux de PCM peu ou pas déplacé n’est pas visible au scanner mais est détecté par palpation lors de l’arthroscopie. Le scanner peut ainsi aboutir jusqu’à 29% de faux négatifs. Inversement, il met en évidence des fissures sous chondrales passant inaperçues durant l’arthroscopie.

Le scanner est également utile pour évaluer la congruence articulaire, bien qu’il mesure la congruence osseuse sous chondrale et non la congruence cartilagineuse. L’identification d’une incongruence est réalisée avec une sensibilité médiane de 86% et une spécificité médiane de 46 à 77%.
Il permet enfin un diagnostic des ossifications incomplètes du condyle huméral médial et des lésions kystiques.

Arthroscopie
L’arthroscopie (sensibilité 94 à 98%; spécificité 82 à 89%) reste supérieure au scanner et à la radiographie pour diagnostiquer une incongruence. L’évaluation de l’incongruence est meilleure avec une exploration arthroscopique complète qu’avec une seule vue. La pronation supination, le degré de flexion et la mise en charge influencent cependant également la congruence.

3-4 Traitement

Le choix thérapeutique est influencé par l’importance des lésions dégénératives existantes au moment du diagnostic. Le meilleur pronostic est formulé lors de traitement chirurgical sur un animal jeune, avec peu ou pas d’arthrose et une bonne physiothérapie. Une approche médiale par arthroscopie est utilisée pour le diagnostic et le traitement des atteintes du compartiment médial. L’exploration articulaire est systématique et complète. Les lésions cartilagineuses sont graduées. La congruence est évaluée au moyen d’un crochet gradué. Cette évaluation doit être prudente et réalisée avec expérience car l’introduction de l’optique génère inévitablement un décalage. La congruence est évaluée avec le coude en position neutre, vers 135° de flexion. Lors d’incongruence sévère, outre le décalage radio-ulnaire, l’arthroscopie met également en évidence des modifications cartilagineuses au centre de l’incisure trochléaire, une transition radio-ulnaire irrégulière et une surface articulaire radiale anormale.
Par comparaison avec l’arthrotomie, l’arthroscopie permet une moindre morbidité, une meilleure visualisation des lésions, le traitement simultané des deux coudes. Ses principaux inconvénients sont le coût de l’équipement et la courbe d’apprentissage. Dans une méta-analyse sur 400 cas, elle est supérieure à l’arthrotomie..

3-3-1 Coude avec peu ou pas d’arthrose

Lésions de la partie médiale du processus coronoïde
Le traitement classique est le retrait des fragments avec curetage de la partie affectée. Le cartilage est palpé afin de rechercher les zones chondromalaciques, les fissures. La coronoidectomie subtotale est le retrait d’environ 4mm de la partie médiale du processus coronoïde. Elle est indiquée pour les lésions importantes intéressant une bonne partie du coronoïde, les lésions focales avec des atteintes cartilagineuses marquées, les lésions sévères de la trochlée humérale en regard afin de supprimer le contact, lors d’incongruence radio-ulnaire située à l’apex. Elle peut être réalisée au moyen d’un petit ostéotome avec un marteau sous contrôle arthroscopique. Il est orienté depuis le bord caudomédial de la portion médiale du processus coronoïde vers le bord craniolatéral de l’incisure radiale.

Traitement des lésions cartilagineuses de la trochlée humérale
Le traitement classique est le retrait des lésions cartilagineuses suivi d’un curetage superficiel de l’os sous chondral adjacent pour favoriser l’angiogénèse, la migration des cellules mésenchymateuses et la cicatrisation du défaut cartilagineux. Il est également proposé le traitement des lésions d’ostéochondrite par transfert d’une autogreffe ostéochondrale.

Traitement de l’incongruence
Il est controversé. Le but est de restaurer la congruence afin de réduire la charge sur le compartiment médial et permettre la cicatrisation des zones affectées. L’ostéotomie proximale ulnaire est une des techniques utilisées. La décision de la réaliser est néanmoins délicate: l’incongruence peut être physiologique; il y a une absence de publication sur le devenir à long terme après ostéotomie et sur la configuration optimale de l’ostéotomie; elle génère une boiterie marquée pendant plusieurs semaines. Il faut en théorie une incongruence radiologique d’au moins 2mm ou des lésions cartilagineuses humérales témoignant d’un conflit avec friction.
Une incongruence apicale peut être traitée par coronoïdectomie. Une incongruence rotatoire suspectée est traitée par ténotomie bicipitale ulnaire. Son efficacité n’a jamais été prouvée.
Les chiens avec une atteinte du compartiment médial se tiennent fréquemment le coude en adduction, le carpe en abduction et l’extrémité distale du membre en rotation externe. Cette posture sert de base au développement de l’ostéotomie ulnaire d’abduction qui utilise une plaque décalée pour réduire le varus du coude, ainsi qu’à une ostéotomie ulnaire proximale rotatoire.

3-3-2 Coude avec une arthrose avancée

L’ostéotomie de glissement huméral a pour but d’alléger la charge sur le compartiment médial du coude. La réalisation d’une ostéotomie humérale en coin ouvert médialement et d’une translation latérale de la diaphyse humérale par rapport au coude permet une réduction significative des forces d’appui sur la surface articulaire proximale de l’ulna.
La prothèse du coude commence à se développer mais n’est pas encore disponible en France. La récupération est longue et le taux de complications reste élevé. L’arthrodèse du coude est fortement invalidante avec une nette circumduction du membre.

3-4 Pronostic

La plupart des études conclue à une amélioration en moyenne dans 85% des cas, malgré une progression de l’arthrose radiologique. Les complications majeures après une prise en charge de la dysplasie se rencontrent surtout avec les techniques d’ostéotomie. Dans les autres cas, les complications sont mineures et rencontrées dans 5 à 20% des cas.

Le pronostic est influencé par l’arthrose préexistante, l’âge du chien.