Maladie rénale chronique du chien et du chat : bilan diagnostique, choix des examens complémentaires
Dr Yannick Bongrand, dip ACVIM-IM
Spécialiste Américain de Médecine Interne
La maladie rénale chronique (MRC) est définie par la présence d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle d’un ou des deux rein(s) observée pendant une durée prolongée (généralement plus de trois mois). Sa prévalence est considérée élevée en médecine vétérinaire, mais n’est pas précisément connue : 0,05 à 3,74% chez le chien, 1 à 3% chez le chat. Elle peut atteindre 35% dans une population de chats gériatriques. Le diagnostic de MRC peut être une découverte fortuite, à l’occasion de la réalisation d’un bilan sanguin (azotémie) et/ou urinaire (diminution de la densité urinaire, protéinurie notamment), ou peut faire suite à l’exploration de signes cliniques associés à cette MRC (polyuro-polydipsie, dysorexie, troubles digestifs, perte de poids en particulier).
Les principaux objectifs du bilan diagnostique préconisé lors de MRC sont les suivants :
- Etablir le caractère chronique de la maladie rénale
- Déterminer la sévérité de la maladie rénale
- Etablir un diagnostic étiologique de l’affection rénale si possible
- Identifier les complications de la maladie rénale chronique
- Identifier d’éventuelles affections concomitantes sans relation directe avec la maladie rénale mais pouvant affecter le pronostic et/ou la prise en charge thérapeutique
1. Etablir le caractère chronique de la maladie rénale
Les causes pré et post-rénales d’azotémie doivent être systématiquement exclues. Une fois le caractère rénal de l’affection établie, la différentiation d’une maladie rénale chronique d’une insuffisance rénale aigue est essentielle étant donné les implications diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques. Les maladies rénales chroniques sont généralement considérées comme des maladies irréversibles et progressives tandis que les lésions rénales aigues ont le potentiel d’être réversibles.
L’anamnèse permet souvent de recueillir des indices en faveur de la chronicité de la maladie rénale : présence d’une polyuro-polydipsie, d’une perte de poids, d’un appétit capricieux, de signes digestifs intermittents évoluant depuis plus de trois mois. Si des analyses biologiques préalables sont disponibles, il sera intéressant de les consulter afin de suivre l’évolution de l’azotémie et de déterminer rétrospectivement si des indices précoces d’atteinte rénale étaient présents : baisse de la densité urinaire, présence d’une protéinurie notamment.
L’examen clinique peut révéler lors de maladie rénale chronique une diminution du score corporel et une altération de la qualité du pelage. La palpation abdominale peut révéler des indices de chronicité : reins de taille diminuée et/ou de contours irréguliers. L’imagerie abdominale (en particulier l’échographie) permet de préciser les modifications de l’architecture rénale accompagnant les maladies rénales chroniques: diminution de la taille d’un ou des deux reins (attention : possibilité d’hypertrophie compensatrice d’un des deux reins lors de MRC), contours irréguliers, altération de la démarcation cortico-médullaire. A l’inverse, la présence des anomalies échographiques suivantes constituera plutôt un argument en faveur d’une atteinte rénale aigue : augmentation de la taille des deux reins, pyélectasie marquée, présence d’un épanchement périrénal, présence d’une hyperéchogénéité diffuse et marquée du parenchyme rénal +/- signe du halo (intoxication à l’éthylène glycol).
La présence de marqueurs de dommages tubulaires aigus (glucosurie, cylindrurie) constitue un argument en faveur d’une affection rénale aigue, mais peut également être observée lors de décompensation aigue d’une affection chronique.
La plupart des complications des maladies rénales peut être observée à la fois lors d’atteinte aigue ou chronique. Cependant, la présence d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative ou d’une ostéodystrophie rénale constitue un marqueur de chronicité de l’affection rénale.
2. Déterminer le stade de la maladie rénale chronique et préciser le pronostic
Le stade de la maladie rénale chronique peut être défini selon les recommandations de l’International Renal Interest Society (IRIS). Le stade (1 à 4) est basé sur le degré de dysfonction rénale évalué par la concentration en créatinine sérique. Un minimum de deux mesures de créatinémie est recommandé alors que l’animal est à jeun et correctement hydraté. Idéalement, ces mesures devraient être espacées de plusieurs semaines afin de confirmer la stabilité de la fonction rénale (Tableau 1).
Tableau 1 : stades IRIS des maladies rénales chroniques
Le stade de la maladie rénale chronique peut être davantage caractérisé sur la base de l’ampleur de la protéinurie et de la valeur de la pression artérielle (Tableau 2 et Tableau 3). La protéinurie est évaluée à l’aide de la mesure du rapport protéines/créatinine urinaires (RPCU), après exclusion des causes extrarénales de protéinurie (absence de dysprotéinémie, culot urinaire inactif et culture urinaire négative). Comme pour la mesure de la créatininémie, deux à trois mesures du RPCU et de la pression artérielle sont recommandées sur un intervalle de deux semaines minimum.
Tableau 2 : sous-stades IRIS selon la protéinurie
Tableau 3 : sous-stades IRIS selon la pression artérielle
La valeur de la créatininémie et le stade IRIS apporte des informations pronostiques majeures. Une étude rétrospective (Boyd 2008) rapporte une survie médiane globale de 771 jours chez des chats en maladie rénale chronique, avec une nette variation de la durée de survie selon le stade IRIS : 1151 jours chez les chats en stade 2 avancé (créatininémie entre 23 et 28 mg/L), 679 jours chez les chats en stade 3 et 35 jours chez les chats en stade 4. Le pronostic est moins bien défini chez les chiens en maladie rénale chronique. Il est généralement considéré moins bon que dans l’espèce féline. Une étude récente (O’Neill 2013) rapporte une survie médiane globale de 226 jours. Le risque de décès était 2,62 fois plus élevé chez les chiens en stade 3 et 4,71 fois plus élevé chez les chiens en stade 4 en comparaison des chiens en stade 1 ou 2.
3. Etablir un diagnostic étiologique de l’affection rénale
Les maladies rénales chroniques peuvent résulter d’un grand nombre de maladies familiales, congénitales ou acquises. Histologiquement, la lésion la plus fréquemment observée est une néphrite tubulo-interstitielle chronique (58% des chiens et 70% des chats), suivie de lésions de glomérulonéphropathie (28% des chiens, 15% des chats). Un lymphome (11% des chats) ou une amyloïdose (6% des chiens, 2% des chats) sont plus rarement mis en évidence. Le plus souvent, la cause initiatrice de la maladie rénale chronique ne peut plus être identifiée au moment du diagnostic en raison des remaniements secondaires qui dominent alors le tableau histologique (atrophie, inflammation, fibrose, minéralisation des néphrons). Fréquemment, même la localisation de la lésion initiale du néphron (glomérules, tubules, interstitium ou vaisseaux) ne peut plus être reconnue. En effet, les différentes composantes d’un néphron sont fonctionnellement et structurellement interdépendantes, ce qui explique qu’une lésion localisée à une partie du néphron entrainera des lésions des autres portions. Ainsi, une lésion initialement glomérulaire (amyloïdose, glomérulonéphrite à complexes immuns) engendrera une baisse de la perfusion capillaire péritubulaire et des lésions des cellules tubulaires du fait de la résorption excessive des protéines d’origine glomérulaire. A l’inverse, des lésions glomérulaires secondaires non spécifiques (glomérulosclérose) peuvent se développer suite à une affection tubulaire ou interstitielle primaire.
En pratique, la réalisation de biopsies rénales (échoguidées ou chirurgicales) visant à établir un diagnostic étiologique de la maladie rénale chronique n’est donc que rarement indiquée. Le plus souvent, la cause initiatrice ne peut plus être reconnue et, même si elle peut encore l’être, les conséquences thérapeutiques seront le plus souvent limitées à ce stade de la maladie rénale, le traitement devenant non spécifique de l’affection causale. Une exception notable est le cas de certaines glomérulopathies primaires (en particulier les glomérulonéphrites à complexes immuns) diagnostiquées à des stades précoces (présence d’une protéinurie glomérulaire sans ou avec une faible azotémie : stade IRIS 1 à 2) pour lesquelles la réalisation de biopsies rénales (pour analyse histologique et éventuellement immunohistochimie et microscopie électronique) est indiquée afin d’établir un diagnostic étiologique pouvant avoir des implications thérapeutiques majeures (indication d’un traitement immunomodulateur en cas de glomérulonéphrite à complexes immuns).
Certaines autres affections rénales peuvent être l’objet d’un traitement spécifique et doivent donc être recherchées, notamment par échographie (éventuellement complétée par une aspiration échoguidée): pyélonéphrite, lithiase rénale ou urétérale, lymphome rénal, pseudokystes périrénaux.
4. Identifier les complications de la maladie rénale
Le traitement des maladies rénales chroniques repose en grande partie sur le traitement des complications qui peuvent survenir aux différents stades, visant ainsi à améliorer la qualité de vie du patient et à ralentir la progression de la maladie rénale. Certaines complications sont évidentes cliniquement (troubles digestifs, perte de poids…) alors que d’autres doivent être recherchées via la mise en œuvre d’un certain nombre d’examens complémentaires.
A. Conséquences digestives
Les signes digestifs sont fréquemment observés lors d’urémie: dysorexie, perte de poids, nausées, vomissements, diarrhée, saignements digestifs. Une perte de poids et une malnutrition peuvent se développer suite à la dysorexie et à l’état catabolique qui accompagne l’urémie. Les vomissements et la nausée sont la conséquence d’une stimulation centrale par certaines toxines urémiques (chemoreceptor trigger zone) et de la gastropathie urémique.
La gastropathie urémique est caractérisée histologiquement chez le chien par une minéralisation de la muqueuse et des vaisseaux sous-muqueux, un œdème, une vasculopathie et une atrophie glandulaire (Peters 2005). Chez le chat, les lésions de fibrose et de minéralisation gastriques dominent la présentation histologique (McLeland 2014). Une hypergastrinémie (attribuée à une diminution de la clairance rénale de la gastrine) a été documentée chez les chats en maladie rénale chronique. Un phénomène d’hyperacidité gastrique secondaire à cette hypergastrinémie est suspecté, mais n’a pas été confirmé chez le chien ou le chat. Les lésions ulcératives semblent très rares chez le chien comme chez le chat.
Des lésions buccales (ulcérations linguales ou buccales, nécrose linguale, gingivo-stomatite) et une halitose peuvent être observées dans le cadre du syndrome urémique. Une sécheresse de la muqueuse buccale (xérostomie) peut également être notée. La dégradation de l’urée en ammonium par les bactéries uréase positive peut contribuer à la survenue de ces signes.
Une entérocolite urémique se manifestant par une diarrhée fréquemment hémorragique peut être rapportée chez le chien et plus rarement chez le chat. Une constipation, secondaire à la déshydratation et pouvant être facilitée par l’administration de chélateurs du phosphore, est rapportée assez fréquemment chez le chat urémique.
B. Conséquences hématologiques
Une anémie, typiquement normochrome normocytaire non régénérative est fréquemment observée chez les animaux en maladie rénale chronique. La sévérité de l’anémie est généralement corrélée à celle de l’azotémie. Une déficience en érythropoïétine (produite par les cellules endothéliales des capillaires péritubulaires et par les fibroblastes interstitiels) est le principal mécanisme incriminé. D’autres facteurs semblent également impliqués : malnutrition, perte de sang digestive avec possible développement d’une carence en fer, diminution de la durée de vie des globules rouges, inhibition de l’érythropoïèse par des toxines urémiques, développement d’une myélofibrose.
Une diathèse hémorragique peut être rapportée lors d’urémie, se manifestant sous la forme de saignements muqueux, d’hématome suite aux prises de sang ou de saignements digestifs. L’origine est probablement multifactorielle et reste mal définie : dysfonction plaquettaire, diminution des polymères de von Willebrand de grande taille notamment.
C. Troubles électrolytiques et acido-basiques
L’hypokaliémie est une complication fréquente des maladies rénales chroniques chez le chat (20 à 30% des chats en stade 2 ou 3). Elle est par contre rare chez le chien. Son origine est probablement multifactorielle : apport en potassium insuffisant, augmentation des pertes urinaires, activation du système rénine-angiotensine-aldostérone secondaire à la restriction en sodium. L’hypokaliémie modérée à sévère (< 3 mmol/L) peut engendrer des manifestations cliniques (dysorexie, faiblesse musculaire) et une diminution réversible du débit de filtration glomérulaire. Elle pourrait également participer à la polyuro-polydipsie (diminution de la réponse à l’ADH) et à la perte de poids (interférence avec la synthèse protéique).
Une hyperkaliémie est parfois observée chez les animaux en stade 4, lorsque la diminution marquée du débit de filtration glomérulaire peut entrainer une rétention du potassium.
L’acidose métabolique est une complication des maladies rénales chroniques avancées. Elle résulte principalement d’une diminution de la capacité des reins à excréter les ions hydrogènes du fait de la diminution de l’ammoniogénèse. La diminution de la filtration des acides titrables (composés phosphatés et sulfatés) et l’altération de sécrétion tubulaire en protons participent également à son apparition. Les conséquences d’une acidose métabolique chronique sont multiples : participation aux signes digestifs (anorexie, vomissements, nausées), déminéralisation osseuse, participation à l’hypokaliémie, troubles cardio-vasculaires (diminution du débit cardiaque, arythmies…), aggravation du catabolisme protéique.
D. Infection urinaire
La recherche systématique d’une infection urinaire par une analyse et une culture urinaires est recommandée chez tout chien ou chat présentant une maladie rénale chronique. Une infection urinaire occulte peut être favorisée par la maladie rénale et conduire à une pyélonéphrite ascendante pouvant engendrer une accélération de la perte de fonction rénale. Une étude récente (White 2013) rapporte un résultat de culture positif chez 25/86 chats en maladie rénale chronique. Cette bactériurie était occulte (non associée à des signes cliniques) chez 18 de ces 25 chats. Deux chats présentaient des signes d’infection du tractus urinaire inférieur tandis qu’une pyélonéphrite était suspectée chez les 5 autres chats. Un sédiment actif était observé dans 87% des cas de culture positive. Escherichia coli était la bactérie la plus souvent isolée (dans 71% des cas de cultures positives).
E. Hypertension artérielle
Les maladies rénales chroniques constituent la première cause d’hypertension artérielle systémique chez le chien et chez le chat. La prévalence de l’hypertension artérielle lors d’insuffisance rénale est variable selon les études considérées : 20 à 60% chez le chat et 31 à 93% chez le chien. L’origine de l’hypertension artérielle lors de maladie rénale demeure mal caractérisée : rétention hydro-sodée, activation du système rénine-angiotensine-aldostérone, activation du système sympathique.
F. Déséquilibres phosphocalciques et hyperparathyroïdie rénale secondaire
L’excrétion du phosphore étant principalement d’origine rénale, une chute du débit de filtration glomérulaire conduit à une rétention du phosphore. Ainsi, une hyperphosphorémie est fréquemment observée chez les patients azotémiques. Le degré d’hyperphosphorémie est corrélé avec la survie chez le chien et le chat.
Une hypercalcémie totale est fréquemment notée lors de maladie rénale chronique. Par contre, la calcémie ionisée est le plus souvent normale ou basse. Lors de maladie rénale, la valeur de la calcémie totale ne permet pas de prédire de manière fiable la valeur de la calcémie ionisée, qui doit être spécifiquement mesurée. Une augmentation de la concentration de calcium complexée à des anions organiques et inorganiques non excrétés (citrate, phosphate, sulfate notamment) est observée lors de maladie rénale, et explique la présence d’une hypercalcémie totale et d’une divergence entre les valeurs de calcémies totale et ionisée.
L’hyperparathyroïdie secondaire est une complication fréquente des maladies rénales chroniques. La rétention du phosphore en est la principale cause. En effet, l’hyperphosphorémie entraine une stimulation directe de la sécrétion de PTH par les parathyroïdes et engendre une diminution de la production de calcitriol par les reins en inhibant la 1-α hydroxylase (qui catalyse la transformation du 25-hydroxycholécalciférol en 1,25- hydroxycholécalciférol ou calcitriol, forme active de la vitamine D). La diminution du calcitriol est accompagnée d’une diminution du rétrocontrôle négatif sur les parathyroïdes, et donc d’une accentuation de la sécrétion de PTH. Par ailleurs, la perte de masse rénale fonctionnelle qui accompagne la progression de la maladie contribue à la production insuffisante de calcitriol.
Les conséquences squelettiques de l’hyperparathyroïdie secondaire d’origine rénale (ostéodystrophie rénale, se manifestant par une déminéralisation osseuse et des remaniements fibreux touchant préférentiellement la mandibule et les os du crâne) sont bien connues mais ne sont que rarement observées cliniquement, sauf chez les jeunes animaux en croissance. Les conséquences extrasquelettiques de l’hyperparathyroïdie (action délétère de l’excès de PTH sur les autres organes tels le cerveau, le cœur, les poumons, le pancréas, les érythrocytes, les surrénales…) sont moins bien caractérisées.
Une étude rapporte une prévalence globale de l’hyperparathyroïdie de 76% chez les chiens présentant une MRC (Cortadellas 2010). La prévalence augmente avec la sévérité de l’azotémie : 36% en stade 1, 50% en stade 2, 96% en stade 3, 100% en stade 4. La prévalence de l’hyperphosphorémie et de l’augmentation du produit phosphocalcique augmente également avec le stade IRIS (respectivement 18 et 0% en stade 1, 40 et 10% en stade 2, 92 et 60% en stade 3, 100 et 100% en stade 4). La présence d’une hyperparathyroïdie est systématique en présence d’une hyperphosphorémie marquée (supérieure à 6 mg/dL soit 1,92 mmol/L) d’après cette même étude.
5. Identifier les affections concomitantes
Les patients atteints de maladie rénale chronique étant typiquement d’âge moyen à avancé, des affections concomitantes sans relation directe avec l’affection rénale peuvent fréquemment être identifiées. La présence de des affections peut influencer la gestion et l’évolution de la maladie rénale. Chez le chat, l’hyperthyroïdie et des calculs urinaires supérieurs sont notamment fréquemment diagnostiqués. Une étude rapporte une forte prévalence (46%) de calculs urinaires supérieurs chez les chats atteints de maladie rénale chronique (néphrolithes dans 42% des cas, urétérolithes dans 1%, néphrolithes et urétérolithes dans 3%). La présence d’une affection cardiaque concomitante peut considérablement compliquer la gestion de la maladie rénale, en particulier lors de stade avancé chez des patients nécessitants une fluidothérapie sous forme de perfusion sous-cutanée quotidienne ou de perfusion intraveineuse au cours d’une hospitalisation (risque élevé de surcharge vasculaire et de décompensation cardiaque).
Le Tableau 4 récapitule les principaux examens complémentaires recommandés dans le cadre de l’exploration d’une MRC.
Tableau 4 : examens complémentaires recommandés pour un patient atteint de maladie rénale chronique
REFERENCES